Pharmacien prescripteur et Loi 41

Finalement, après des années d'attente, la Loi 41 est enfin active au Québec (la Loi devait rentrer en application en septembre 2013... mais retardée faute d'entente sur le financement). Je ne vais pas parler de problèmes de rémunération des actes, car pour l'instant, on ne sait pas encore ce qu'il en est. Cependant, la loi va entraîner de profondes modifications. On va devenir des pharmaciens prescripteurs. En effet, pour chacun des actes ci-dessous, c'est le pharmacien qui signe chaque ordonnance ! 

Notons qu'il y a toujours un débat quant au conflit d'intérêt entre le pharmacien qui prescrit et qui dispense la médication. Tout d'abord, le droit de prescription pour des conditions mineures ou qui ne nécessitent pas de diagnostic est très encadré. De plus, le droit de prescription inclut des actes qui ne nécessitent pas de dispenser des médicaments supplémentaires, mais d'ajuster la médication déjà servie ou de prescrire des analyses de biologie. 

Tour d’horizon des nouveaux actes :

-         Prescrire lorsque le diagnostic est déjà connu

-         Prescription pour des conditions qui ne nécessitent pas de diagnostic

-         Administrer des médicaments pour en faire la démonstration

-         Substituer en cas de rupture de stock

-         Ajuster la dose

-         Prolonger une ordonnance

-         Prescrire des analyses de biologie médicale (ou de laboratoires comme on dit ici)

Toutes ces informations viennent du  Guide d'exercice de la Loi 41, disponible sur le site de l'Ordre des Pharmaciens du Québec.  

1.     Prescrire lorsque le diagnostic est déjà connu 

Depuis deux jours que la Loi est active, et déjà, bon nombre de patients arrivent avec des demandes plus ou moins farfelues (otite, hernie discale…). Il existe une liste limitative de 16 maladies concernées, et des conditions de durée. Par exemple, je peux prescrire un antibiotique pour une cystite simple, mais uniquement si la dernière ordonnance a moins de 1 an, et qu’il y a eu moins de 3 traitements au cours de l’année précédente. Voici les maladies concernées :

-         Acné mineure

-         Aphtes buccaux

-         Conjonctivite allergique

-         Dermatite atopique

-         Dysménorrhée primaire

-         Erythème fessier

-         Hémorroïdes

-         Herpès labial

-         Infection urinaire chez la femme

-         Muguet

-         Rhinite allergique

-         Vaginite

Pour chacune des pathologies, il existe un algorithme précis qui encadre le droit de prescription. De plus, le pharmacien doit represcrire le même médicament, sauf s’il peut justifier cliniquement qu’un autre médicament était nécessaire. Et en aucun cas cet autre médicament pourra  être plus « puissant ». De plus, il existe de nombreux facteurs d’exclusions ; par exemple, dans le cas d’une infection urinaire : infection dans les 30 jours précédents (culture d’urine nécessaire), femme enceinte, femme ménopausée ou plus de 65 ans, femme de moins de 14 ans, hospitalisation au cours des 3 derniers mois, immunodépression, anomalie des voies urinaires, diabète, sclérose en plaque, nouveau partenaire sexuel… Et enfin, des signes cliniques indiquant que le diagnostic est douteux : fièvre, frisson, tachycardie, douleur lombaire, nausée, vomissements, malaise général, symptômes depuis plus de 7 jours, sécrétions vaginales… Bref au final, il ne reste plus grand monde.

Dans les autres pathologies, il faut que la date de la dernière ordonnance soit de moins de 4 ans. Personnellement, je pense que cet acte a un intérêt notamment pour les patients allergiques (possibilité de renouveler des inhalateurs à la cortisone ou des anti-histaminiques), pour l’herpès labial (accès au valacyclovir per os), et pour les vaginites fongiques (les traitements sont en vente libre, mais sont couverts par l’assurance s’ils sont prescrits). On risque de devoir refuser beaucoup de monde, car les médias de précisent pas toutes les modalités, et pensent qu'on peut prescrire tout et n'importe quoi. Il va falloir prendre du temps pour expliquer cela aux patients. 

2.     Prescrire lorsqu’aucun diagnostic n’est nécessaire

Les conditions sont :

-         Cessation tabagique

-         Contraception hormonale après une pilule du lendemain

-         Diarrhée du voyageur (prophylaxie)

-         Nausées et vomissements reliés à une grossesse

-         Pédiculose

-         Prophylaxie antibiotique chez les porteurs de valve

-         Prophylaxie cytoprotectrice chez les patients à risque

-         Prophylaxie du mal aigu des montagnes

-         Prophylaxie du paludisme

-         Supplémentation vitaminique en périnatalité

Cet acte est, à mon avis, bien plus "intéressant" pour les pharmaciens, notamment pour ce qui est de la santé voyage, et de la possibilité de prescrire une pilule contraceptive chez une femme qui n’a pas accès rapidement à un médecin pour avoir une prescription. Encore une fois, chaque acte est encadré par un algorithme très précis (indication, contre-indication, schéma thérapeutique...). 

3.     Administrer le médicament pour en faire une démonstration au patient

Une formation sera nécessaire afin de savoir administrer le médicament ; on parle ici de médicaments injectables (héparine, insuline…) ou d’inhalateurs. Néanmoins, les infirmier(e)s sont aussi formées à cela, et je ne suis pas sûr que cet acte soit très utilisé en pratique. C’est très chronophage et pour l’instant, rémunéré à zéro dollar…

4.     Substituer en cas de rupture de stock

Acte qui parait génial, mais qui a aussi ses limites ! En effet, dans les cas simples, on pourra substituer dans la même sous-classe thérapeutique ; par exemple, rupture de stock de pénicilline V en suspension, changeons pour l’amoxicilline en suspension. Néanmoins, dans les cas où le traitement est plus complexe, on devra toujours se référer au médecin. Cependant, cet acte est très pratique pour changer les crèmes à la cortisone en rupture de stock ou les antibiotiques en collyre dont la commercialisation est cessée, et que le vieux docteur d’à côté continue à prescrire malgré nos appels réguliers pour lui dire « ça n'existe plus »…

5.     Ajuster la dose

Cet acte est vraiment très global ; il est possible d’ajuster la dose dans les cas suivants :

-         Effets secondaires liés au médicament

-         Fonction rénale ou hépatique modifiée

-         Interaction médicamenteuse

-         Changement de l’état du patient (apparition d’un problème de santé)

-         Habitudes ou horaires de vie du patient

Notons que cet acte est interdit pour les stupéfiants, les médicaments contrôlés (méthylphénidate et autres) et les benzodiazépines (tiens je double la dose pour que tu dormes plus).

Il est donc possible de modifier la dose pour des raisons de sécurité (prise en compte d’une pathologie, d’un poids, d’une erreur manifeste…) et pour assurer l’atteinte des cibles thérapeutiques, à condition de connaître la cible et les limites (ou contre-indications) particulières par le médecin traitant. Par exemple, si le médecin prescrit un antihypertenseur en indiquant la cible souhaitée, il sera tout à fait possible d’ajuster les doses à la pharmacie pour atteindre cette cible. Ou encore afin d’ajuster un INR lorsque l’intervalle visé est connu.

6.     Prolonger une ordonnance

Cet acte est à la fois super pratique, et très ambigu… Dans quels cas prolonger ou ne pas prolonger. Tout d’abord, impossible de prolonger un stupéfiant ou une benzodiazépine. Ensuite, j’estime qu’on n’a pas à remplacer le médecin, et qu’on n’a pas à prolonger une ordonnance pour éviter au patient d’aller à son rendez-vous. Cependant, quelques cas de figures où l’acte est bien pratique :

-         Ordonnance échue depuis plus d’un an, patient pas au courant : on prescrit pour un mois pour laisser le temps au patient de revoir son médecin.

-         Rendez-vous annulé ou reporté : on prescrit la durée nécessaire pour aller au prochain rendez-vous.

-         Perte de son médecin de famille : cela arrive très souvent ! Le médecin de famille prend sa retraite ou arrête de vous voir car il a trop de patients… C’est là que cet acte devient plus complexe.

En effet, on peut prolonger une ordonnance pour la même durée que l’ordonnance initiale, au maximum pour un an. Mais lorsque le patient n’a plus de médecin, l’intérêt est de lui laisser le temps d’en trouver un. Il faut donc voir le patient en consultation, lui faire faire un bilan sanguin si nécessaire pour son suivi, lui demander de nous apporter les mesures nécessaires au suivi (prise de tension artérielle, carnet de glycémie…) afin de pouvoir represcrire en toute sécurité. Car en prescrivant pour 6 mois par exemple, le pharmacien prescripteur devient responsable pour ces 6 mois… et en absence de médecin traitant… ben c’est une sacrée responsabilité. Je dois avouer que j’ai un petit stress pour cette activité.

7.     Prescrire un test de biologie médical

L’objectif est d’assurer le suivi ou de vérifier l’absence d’effets secondaires ; la liste des demandes est limitée : formule sanguine complète, INR, créatinine, électrolytes, ALAT, CK, dosage sérique des médicaments, glycémie, HbA1C, bilan lipidique et TSH. De plus, il faut s’assurer qu’un résultat n’existe pas déjà. Heureusement, la majorité des laboratoires sont reliés au DSQ (Dossier Santé Québec) et il est possible de retrouver les résultats précédents du patient.

C’est un acte qui est par contre très intéressant, surtout dans le cas d’une perte de médecin de famille et qu’un suivi est nécessaire, ou si un bilan sanguin n’a pas été prescrit et est "obligatoire" selon la médication prescrite.

En conclusion, cette Loi va modifier en profondeur les pratiques de la pharmacie, et nous permettre de développer des activités cliniques plus importantes. La formation continue devient indispensable ! Est-ce qu’en France nous pourrions assister un jour à cela ? J’en doute, car avant d’en arriver à cette Loi, les pharmaciens ont déjà fait reconnaître leurs opinions pharmaceutiques et leur droit de refus (actes qui sont tous les deux rémunérés). Au Québec, les pharmaciens sont réellement considérés comme des professionnels de santé, et non comme des commerçants. Par où s’attaquer pour faire changer les mentalités en France ? Vaste question : formation inadéquate à l’université, motivation de certains pharmaciens, formation continue, absence de vision de l’ordre des pharmaciens… En tout cas, depuis samedi, j’ai déjà plusieurs ordonnances à mon nom qui circulent ! Bien hâte de voir la suite !!

Pour les plus curieux, je vous invite à lire le Guide d'exercice de la Loi 41, disponible sur le site de l'Ordre des Pharmaciens du Québec.