Finalement, après des années d'attente, la Loi 41 est enfin active
au Québec (la Loi devait rentrer en application en septembre 2013... mais retardée faute d'entente sur le financement). Je ne vais pas parler de problèmes de rémunération des actes, car
pour l'instant, on ne sait pas encore ce qu'il en est. Cependant, la loi va
entraîner de profondes modifications. On va devenir des pharmaciens
prescripteurs. En effet, pour chacun des actes ci-dessous, c'est le pharmacien qui signe chaque ordonnance !
Notons qu'il y a toujours un débat quant
au conflit d'intérêt entre le pharmacien qui prescrit et qui dispense la
médication. Tout d'abord, le droit de prescription pour des conditions mineures
ou qui ne nécessitent pas de diagnostic est très encadré. De plus, le droit de
prescription inclut des actes qui ne nécessitent pas de dispenser des
médicaments supplémentaires, mais d'ajuster la médication déjà servie ou de prescrire des analyses de biologie.
Tour d’horizon des nouveaux actes :
-
Prescrire
lorsque le diagnostic est déjà connu
-
Prescription
pour des conditions qui ne nécessitent pas de diagnostic
-
Administrer
des médicaments pour en faire la démonstration
-
Substituer
en cas de rupture de stock
-
Ajuster
la dose
-
Prolonger
une ordonnance
-
Prescrire
des analyses de biologie médicale (ou de laboratoires comme on dit ici)
Toutes ces informations viennent du Guide d'exercice de la Loi 41, disponible sur le site de l'Ordre des Pharmaciens du Québec.
1. Prescrire lorsque le diagnostic est déjà
connu
Depuis deux jours que la Loi est active, et déjà, bon nombre de
patients arrivent avec des demandes plus ou moins farfelues (otite, hernie
discale…). Il existe une liste limitative de 16 maladies concernées, et des
conditions de durée. Par exemple, je peux prescrire un antibiotique pour une
cystite simple, mais uniquement si la dernière ordonnance a moins de 1 an, et
qu’il y a eu moins de 3 traitements au cours de l’année précédente. Voici les
maladies concernées :
-
Acné
mineure
-
Aphtes
buccaux
-
Conjonctivite
allergique
-
Dermatite
atopique
-
Dysménorrhée
primaire
-
Erythème
fessier
-
Hémorroïdes
-
Herpès
labial
-
Infection
urinaire chez la femme
-
Muguet
-
Rhinite
allergique
-
Vaginite
Pour chacune des pathologies, il existe un algorithme précis qui
encadre le droit de prescription. De plus, le pharmacien doit represcrire le
même médicament, sauf s’il peut justifier cliniquement qu’un autre médicament
était nécessaire. Et en aucun cas cet autre médicament pourra être plus « puissant ». De plus, il
existe de nombreux facteurs d’exclusions ;
par exemple, dans le cas d’une infection urinaire : infection dans les 30
jours précédents (culture d’urine nécessaire), femme enceinte, femme ménopausée
ou plus de 65 ans, femme de moins de 14 ans, hospitalisation au cours des 3
derniers mois, immunodépression, anomalie des voies urinaires, diabète,
sclérose en plaque, nouveau partenaire sexuel… Et enfin, des signes cliniques indiquant que le
diagnostic est douteux : fièvre, frisson, tachycardie, douleur
lombaire, nausée, vomissements, malaise général, symptômes depuis plus de 7
jours, sécrétions vaginales… Bref au final, il ne reste plus grand monde.
Dans les autres pathologies, il faut que la date de la dernière
ordonnance soit de moins de 4 ans. Personnellement, je pense que cet acte a un
intérêt notamment pour les patients allergiques (possibilité de renouveler des
inhalateurs à la cortisone ou des anti-histaminiques), pour l’herpès labial
(accès au valacyclovir per os), et pour les vaginites fongiques (les
traitements sont en vente libre, mais sont couverts par l’assurance s’ils sont
prescrits). On risque de devoir refuser beaucoup de monde, car les médias de précisent pas toutes les modalités, et pensent qu'on peut prescrire tout et n'importe quoi. Il va falloir prendre du temps pour expliquer cela aux patients.
2. Prescrire lorsqu’aucun diagnostic n’est
nécessaire
Les conditions sont :
-
Cessation
tabagique
-
Contraception
hormonale après une pilule du lendemain
-
Diarrhée
du voyageur (prophylaxie)
-
Nausées
et vomissements reliés à une grossesse
-
Pédiculose
-
Prophylaxie
antibiotique chez les porteurs de valve
-
Prophylaxie
cytoprotectrice chez les patients à risque
-
Prophylaxie
du mal aigu des montagnes
-
Prophylaxie
du paludisme
-
Supplémentation
vitaminique en périnatalité
Cet acte est, à mon avis, bien plus "intéressant" pour
les pharmaciens, notamment pour ce qui est de la santé voyage, et de la
possibilité de prescrire une pilule contraceptive chez une femme qui n’a pas
accès rapidement à un médecin pour avoir une prescription. Encore une fois,
chaque acte est encadré par un algorithme très précis (indication, contre-indication, schéma thérapeutique...).
3. Administrer le médicament pour en faire
une démonstration au patient
Une formation sera nécessaire afin de savoir administrer le
médicament ; on parle ici de médicaments injectables (héparine, insuline…)
ou d’inhalateurs. Néanmoins, les infirmier(e)s sont aussi formées à cela, et je
ne suis pas sûr que cet acte soit très utilisé en pratique. C’est très
chronophage et pour l’instant, rémunéré à zéro dollar…
4. Substituer en cas de rupture de stock
Acte qui parait génial, mais qui a aussi ses limites ! En
effet, dans les cas simples, on pourra substituer dans la même sous-classe
thérapeutique ; par exemple, rupture de stock de pénicilline V en
suspension, changeons pour l’amoxicilline en suspension. Néanmoins, dans les
cas où le traitement est plus complexe, on devra toujours se référer au
médecin. Cependant, cet acte est très pratique pour changer les crèmes à la
cortisone en rupture de stock ou les antibiotiques en collyre dont la
commercialisation est cessée, et que le vieux docteur d’à côté continue à
prescrire malgré nos appels réguliers pour lui dire « ça n'existe plus »…
5. Ajuster la dose
Cet acte est vraiment très global ; il est possible d’ajuster
la dose dans les cas suivants :
-
Effets
secondaires liés au médicament
-
Fonction
rénale ou hépatique modifiée
-
Interaction
médicamenteuse
-
Changement
de l’état du patient (apparition d’un problème de santé)
-
Habitudes
ou horaires de vie du patient
Notons que cet acte est interdit pour les
stupéfiants, les médicaments contrôlés (méthylphénidate et autres) et les
benzodiazépines (tiens je double la dose pour que tu dormes plus).
Il est donc possible de modifier la dose pour des raisons de
sécurité (prise en compte d’une pathologie, d’un poids, d’une erreur manifeste…)
et pour assurer l’atteinte des cibles thérapeutiques, à condition de connaître la cible et les limites (ou
contre-indications) particulières par le médecin traitant. Par exemple,
si le médecin prescrit un antihypertenseur en indiquant la cible
souhaitée, il sera tout à fait possible d’ajuster les doses à la pharmacie pour
atteindre cette cible. Ou encore afin d’ajuster un INR lorsque l’intervalle
visé est connu.
6. Prolonger une ordonnance
Cet acte est à la fois super pratique, et très ambigu… Dans quels
cas prolonger ou ne pas prolonger. Tout d’abord,
impossible de prolonger un stupéfiant ou une benzodiazépine. Ensuite, j’estime
qu’on n’a pas à remplacer le médecin, et qu’on n’a pas à prolonger une
ordonnance pour éviter au patient d’aller à son rendez-vous. Cependant,
quelques cas de figures où l’acte est bien pratique :
-
Ordonnance
échue depuis plus d’un an, patient pas au courant : on prescrit pour un
mois pour laisser le temps au patient de revoir son médecin.
-
Rendez-vous
annulé ou reporté : on prescrit la durée nécessaire pour aller au prochain
rendez-vous.
-
Perte
de son médecin de famille : cela arrive très souvent ! Le médecin de
famille prend sa retraite ou arrête de vous voir car il a trop de patients… C’est
là que cet acte devient plus complexe.
En effet, on peut prolonger une ordonnance pour la même durée que
l’ordonnance initiale, au maximum pour un an. Mais lorsque le patient n’a plus
de médecin, l’intérêt est de lui laisser le temps d’en trouver un. Il faut donc
voir le patient en consultation, lui faire faire un bilan sanguin si nécessaire
pour son suivi, lui demander de nous apporter les mesures nécessaires au suivi
(prise de tension artérielle, carnet de glycémie…) afin de pouvoir represcrire
en toute sécurité. Car en prescrivant pour 6 mois par exemple, le pharmacien
prescripteur devient responsable pour ces 6 mois… et en absence de médecin
traitant… ben c’est une sacrée responsabilité. Je dois avouer que j’ai un petit
stress pour cette activité.
7. Prescrire un test de biologie médical
L’objectif est d’assurer le suivi ou de vérifier l’absence d’effets
secondaires ; la liste des demandes est limitée : formule sanguine
complète, INR, créatinine, électrolytes, ALAT, CK, dosage sérique des
médicaments, glycémie, HbA1C, bilan lipidique et TSH. De plus, il faut s’assurer
qu’un résultat n’existe pas déjà. Heureusement, la majorité des laboratoires sont
reliés au DSQ (Dossier Santé Québec) et il est possible de retrouver les résultats
précédents du patient.
C’est un acte qui est par contre très intéressant, surtout dans le
cas d’une perte de médecin de famille et qu’un suivi est nécessaire, ou si un
bilan sanguin n’a pas été prescrit et est "obligatoire" selon la
médication prescrite.
En conclusion, cette Loi va modifier en profondeur les pratiques
de la pharmacie, et nous permettre de développer des activités cliniques plus
importantes. La formation continue devient indispensable ! Est-ce qu’en France
nous pourrions assister un jour à cela ? J’en doute, car avant d’en
arriver à cette Loi, les pharmaciens ont déjà fait reconnaître leurs opinions
pharmaceutiques et leur droit de refus (actes qui sont tous les deux
rémunérés). Au Québec, les pharmaciens sont réellement considérés comme des
professionnels de santé, et non comme des commerçants. Par où s’attaquer pour
faire changer les mentalités en France ? Vaste question : formation
inadéquate à l’université, motivation de certains pharmaciens, formation
continue, absence de vision de l’ordre des pharmaciens… En tout cas, depuis
samedi, j’ai déjà plusieurs ordonnances à mon nom qui circulent ! Bien
hâte de voir la suite !!
Pour les plus curieux, je vous invite à lire le Guide d'exercice de la Loi 41, disponible sur le site de l'Ordre des Pharmaciens du Québec.
Bonjour Thomas.
RépondreSupprimerPouvons nous discuter par mail ?
Nathalie.
Bonjour Thomas.
RépondreSupprimerPouvons nous discuter par mail ?
Nathalie.
Bonjour, bien sûr
Supprimertom point tom624 arobase gmail point com :)
Ce commentaire a été supprimé par l'auteur.
RépondreSupprimerLa maladie du vih au cours des 3 dernières années et des douleurs difficiles à manger et la toux sont des cauchemars, en particulier la première année. À ce stade, le système immunitaire est sévèrement affaibli et le risque de contracter des infections opportunistes est beaucoup plus grand. Cependant, tous les séropositifs ne développeront pas le sida. J'ai commencé à prendre des antirétroviraux pour éviter une mort prématurée, mais je croyais en Dieu qui me guérirait un jour. En tant que brevet pour le VIH, nous vous conseillons de prendre des traitements antirétroviraux pour réduire nos chances de transmission du virus à d'autres personnes, il y a quelques semaines, je suis allé à la recherche sur Internet si je pouvais obtenir des informations sur le traitement du VIH par la phytothérapie. Sur ma recherche, j'ai vu le témoignage d'une personne qui avait été guérie du VIH et qui s'appelait Achima Abelard. et un autre brevet concernant le virus de l’herpès, Tasha Moore, qui a également témoigné au sujet de ce même homme, appelé le Dr Itua Herbal Center.J’ai été ému par le témoignage et je l’ai contacté par son adresse Email.drituaherbalcenter@gmail.com. Nous avons bavardé et il m'a envoyé une bouteille de médicament à base de plantes. Je l'ai bu comme il me l'avait demandé. Après l'avoir bu, il me demande de passer un test pour savoir comment j'ai mis fin à ma vie de souffrance du brevet relatif au VIH, je suis guéri et exempt d'arv. Je lui suis toujours reconnaissant Drituaherbalcenter.Voici son numéro de contact: +2348149277967 ... Il m'assure qu'il peut guérir la maladie suivante..Vers, Cancer, Virus de l'herpès, Hpv, Pile, Erection faible, Maladie de Lyme, Epilepsie, Glaucome., Tumeur cérébrale, psoriasis, Cataractes, Dégénérescence maculaire, Maladie cardiovasculaire, Diarrhée chronique, Maladie pulmonaire. Augmentation de la prostate, Ostéoporose.Alzheimer,
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